Conforme dado levantado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), R$ 27 bilhões foram gastos para cobrir custos de procedimentos médicos desnecessários e fraudes em contas hospitalares das operadoras de planos de saúde do País desde 2017. O estudo ainda indica que R$ 15 bilhões foram gastos para resolver fraudes em contas hospitalares e R$ 12 bilhões em pedidos de exames laboratoriais indevidos.
“Sabemos que a fraude ocorre em diversos setores e segmentos do mercado, gerando prejuízos econômicos, mas na área da Saúde tem sido pauta de destaque por diversas entidades do setor. A legislação brasileira define fraude como qualquer ato ou omissão intencional concebido para enganar os outros, resultando na vítima sofrendo perdas e/ou o autor obtendo um ganho”, afirma Andrea Ferreira, gestora de Saúde do Peck Advogados.
Na Saúde Suplementar, Andrea cita alguns exemplos, como a utilização/empréstimo de carteirinha do plano de saúde para terceiros, solicitações indevidas de reembolso (em alguns casos sem o desembolso), fraudes dos documentos que comprovam elegibilidade, casos de não conformidade em contas médico-hospitalares, envolvendo materiais especiais, conhecidos como OPME (Órtese, Prótese e Materiais Especiais), medicações importadas, cobrança de despesas por força de ordem judicial.
Outros problemas enfrentados referem-se aos mecanismos pouco eficientes de averiguação e revisão dos documentos de elegibilidade e a falta de checagem da documentação comprobatória de vínculos, confirmação de dados e documentos (livre acesso a movimentação no nosso sistema).
Para solucionar este problema, Dra. Andrea traz algumas dicas, como a criação de mecanismos de defesa e atuação nos fluxos de implantação de propostas e movimentação cadastral que tenham indícios de fraude dos dados cadastrais, visando mitigar os ricos econômicos com sinistros indevidos. Como exemplo, ela cita a contratação eletrônica dos serviços financeiros de maneira ampla, restando necessário que se assegure a integridade, confiabilidade, segurança e sigilo das transações realizadas, e não viole os aspectos formais exigidos por lei ou órgão regulador.